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   2024年12月20日2时20分许,平乐县二塘镇新塘榨村村道旁的平乐县二塘镇锰矿区矿山地质环境保护与生态修复工程发生山体泥土坍塌,事故造成2间房屋倒塌、2人死亡,1人受伤,直接经济损失625.5万余元。事故发生后,市人民政府龙杏华副市长赶赴现场开展应急调度指挥救援,平乐县委书记黄强、县长经友新第一时间赶到现场,组织应急、消防、公安、自然资源等有关部门开展应急救援工作,市应安委办对事故调查处理进行挂牌督办。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号)的有关规定,经县人民政府批准,成立了二塘镇“12·20”一般山体塌方事故调查组(以下简称事故调查组),调查组由县政府办黄磊副主任任组长,县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县人力资源和社会保障局、县总工会和二塘镇人民政府为成员单位,全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,对有关责任人员和责任单位,给出了处理建议;深入剖析了事故暴露出的突出问题与教训,并针对性地提出加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

(一)现场基本情况

事故发生地为平乐二塘原锰矿区,为剥蚀溶蚀溶岭谷地地貌。锰矿经历史开采后,山坡面采矿槽、采矿坑、土堆相间分布,地质条件复杂。矿坑回填土施工于2023年6月开工,因平乐县2024年2-8月整体降雨量增多,原矿坑回填土后仍内含大量尾矿淤泥,物理性质差,在未经合理换填的情况下,受顶部填土压力作用,导致泥土坍塌。

(二)事故发生区域基本情况

事故发生区域位于平乐二塘原锰矿区平乐县二塘镇锰矿区矿山地质环境保护与生态修复工程4号地块,地块旁边有部分新塘榨村村民自建房屋。

(三)事故发生单位和相关单位情况

1.总承包中标单位

总承包设计及项目管理单位:中元天纬集团有限公司,统一社会信用代码为91430321MA4XXXXXXX,成立于2017年9月6日,法定代表人王XX,注册资本5000万元,经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营,法律、法规,国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营,法律、法规,国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营,工程项目管理服务,工程造价咨询服务,工程勘察设计,工程招标代理项目,工程监理服务,地震安全性评价服务,城乡规划设计,地质勘察,工程测量服务,地籍测绘服务,地理信息系统工程服务,地质灾害危害性评估,地质灾害治理工程勘察,地质灾害治理工程设计,地质灾害治理工程施工,地质灾害治理工程监理服务,建筑劳务分包,风景园林工程施工,地基与基础工程施工,土地规划设计,检验检测服务,建筑工程检测服务,水利工程设计,工程咨询服务,水资源论证,水土保持方案编制,水资源调查及评价。涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营。

2.劳务施工方

大连星洲建设有限公司,统一社会信用代码为91210283MABXXXXXXX,成立于2022年8月1日,法定代表人林XX,注册资本1000万元人民币,许可项目:建设工程施工,地质灾害治理工程施工,文物保护工程施工,输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验,人防工程防护设备安装,燃气燃烧器具安装、维修,电气安装服务,住宅室内装饰装修,施工专业作业,建筑劳务分包,建筑物拆除作业(爆破作业除外),特种设备安装改造修理,建设工程设计,建筑智能化系统设计,人防工程设计(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)

一般项目:工程管理服务,工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外),园林绿化工程施工,体育场地设施工程施工,普通机械设备安装服务,室内木门窗安装服务,土石方工程施工,金属门窗工程施工,消防器材销售,消防技术服务,安全系统监控服务,安全技术防范系统设计施工服务、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广,建筑材料销售,建筑装饰材料销售,机械设备销售,机械设备租赁,电子、机械(不含特种设备),建筑工程机械与设备租赁、特种设备出租,国内贸易代(依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

3.监理单位

广西嘉华建设项目管理咨询有限公司,统一社会信用代码为91450300729XXXXXXX,成立于2001年8月24日,法定代表人梁XX,注册资本1010万元人民币,经营范围:建设项目管理的咨询服务及投资咨询服务,项目竣工财务结算的咨询服务,物业管理咨询服务及其它技术咨询服务,工程、货物、服务采购招标代理,工程投资及造价咨询,工程造价鉴定,工程建设监理,建设项目管理及咨询;房地产评估(限筹备)(取得许可证后方可经营)及其他业务咨询;工程测量;不动产测绘。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

二、事故发生经过和应急处置

(一)事故发生经过

2024年12月19日夜班施工时,现场施工人员于夜间19:30许,发现160平台及边坡有开裂现象,及时通知了现场管理人员杨x,杨x立即上报平乐县二塘镇锰矿区矿山地质环境保护与生态修复工程项目部(以下简称项目部),项目部接到通知后于19:45许到达现场,发现平台及边坡裂缝缝宽大约10厘米左右。项目部立即向业主、监理及设计单位上报现场情况,并通过微信把现场相片发给业主。同时立即做出相应处理,对现场进行了卸载处理,现场出动4台挖机,7台自卸车,1台装载机,1台推土机,同时对下方道路进行半幅封闭,现场摆放了锥桶及警示牌。12月20日0时许,因附近村民报警投诉,夜间施工,影响村民休息,于是停止施工。停止施工后项目部人员对现场进行不间断巡视工作,其中项目部人员全程参与巡检巡查,在巡查过程中并未发现边坡有较严重的变形。

12月20日1:30许,发现边坡加速开裂,随后出现了山体塌方,塌方速度极快,发生塌方后,项目部立即将现场情况汇报给业主县自然资源局,发现塌方体流动距离较远,一栋房屋及房屋边上的场棚倒塌,经向当地村民了解,倒塌房屋内有居民2人;项目部立即组织人员、设备进行救援,2:10分,各消防救援力量等陆续到达现场,并立即开展抢险救援工作。2024年12月20日上午找到第一名失联者,经送往医院抢救,已无生命体征;下午2时抢救出1名伤者,伤者及时送往医院进行抢救,生命体征稳定,下午3时找到第三名失联人员,经送往医院抢救,已无生命体征。

(二)应急处置情况

事故报告:2024年12月20日2时20分许,接县消防大队来电通知,平乐县二塘镇新塘榨村村道旁发生山体泥土坍塌,2间房屋倒塌、3人失联。

应急救援:事故发生后,各级领导高度重视,市人民政府龙杏华副市长赶赴现场开展应急调度指挥救援,平乐县委书记黄强、县长经友新、县委常委、常务副县长陶保文、县委常委、县委办主任雷荣超、副县长唐宇民、吴江辉第一时间赶到现场,市应急管理局陈建国局长、市自然资源局主要领导也带领相关人员赶到现场,组织消防、公安、应急、自然资源、卫健等有关部门开展应急救援工作。统筹各类救援力量投入搜救行动,共组织消防、应急、医疗等各类救援人员223人,出动消防车13辆、应急车辆2辆、救护车5辆,调配挖机7台、装载机2台,推土机1台、渣土车4辆、卡车7辆以及其他车辆41辆参与救援行动。市应急管理局出动应急车辆2辆,派出7名工作人员协助现场救援。

管控现场:接报后,县公安局组织警力60人、警车10余台赶赴事件发生地开展现场秩序维护和稳控工作,对附近居民及时进行疏散,防范二次灾害风险发生,同时对外围各进出路口拉警戒带进行封控,确保救援工作有序顺利开展。

善后处理:一是全力开展伤者救治。对受伤人员容xx进行全力救治,确保伤者得到及时有效的治疗。二是做好安抚工作。成立工作专班,对被困人员及死者亲属开展安抚和心理疏导,受影响群众妥善安置,相关赔偿工作基本完成。三是做好舆情管控。严格落实“三查一挡”工作,组织网信、网安做好线上监测,及时做好视频管控和追删工作。

应急救援处置评估情况:此次事故应急救援处置科学、有序,未发生次生灾害;事故报告及时、客观,符合相关法律法规和文件要求;整体舆情平稳,社会秩序稳定。

三、设计施工概况

(一)设计内容:修复措施为场地修整(尾矿池土壤重构57.05万m³、挖填方共104.92万m³)、边坡防护(浆砌石3570m³、挂网喷播39398m²)、植被修复(55.24hm²)、截排水工程(长5574m)及监测等综合治理措施,实施面积为1.69km²。坍塌处斜坡本次设计要求对W30尾矿池污泥进行开挖4m厚、翻晒、混合粘土、回填、分层压实至标高154m;再回填粘土,分层压实平整至标高160m;下边坡进行回填、分层压实平整至标高145m;斜坡均进行挂网喷播绿化

(二)施工情况:4号地块的塌方区已于12月10日回填至设计标高160m。

四、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

事故发生后,中国地质科学院岩溶地质研究所蒙彦研究员、广西桂林水文工程地质勘察院有限公司文日海高级工程师、桂林海林工程勘察有限公司赵军勇高级工程师三位专家通过现场勘查、查看相关台账,提出以下2点意见:

1.平乐县2024年持续强降雨(根据气象部门统计,2024年6月份降雨量达516mm,是往年平均降雨量的2倍以上,河流警戒水位比往年水位高出1米;8月份降雨量达156mm,是往年降雨量的2倍),极端降雨导致土体呈饱和状态,降低土体抗剪强度,同时增加土体重量,降低了土体的稳定性,是造成泥土坍塌的因素。

2.平乐县二塘锰矿区尾矿池面积大,矿泥深度不一、流动性强。原堆填区经多次堆填,边坡高26m,土体结构差异性大,造成土体底部变形,产生侧向力,破坏原土体结构,降低其抗剪强度,是造成泥土坍塌的又一因素。

另外,经县事故调查组调查,大连星洲建设有限公司作为项目劳务施工方,在项目施工过程中,未完全严格按照设计要求使用合格泥土回填,部分使用含水量超出设计标准的土方回填,这也是导致事故发生的直接原因之一。

综上所述,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.中元天纬集团有限公司,作为总承包设计及工程项目管理单位,安全生产主体责任未落实,未建立、健全安全生产责任制,未组织制定安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未建立事故隐患排查治理制度[1],未制定安全生产费用提取和使用计划,未按照规定制定生产安全事故应急救援预案[2],未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员[3]现场负责人未按照规定经考核合格[4],是造成事故的间接原因。

2.广西嘉华建设项目管理咨询有限公司:监理职责履行不力,接到施工现场发现隐患的报告,未到现场巡视核查,未按照隐患排查制度进行汇报,未按规定制止或采取其他有效措施[5],是事故发生的间接原因之一。

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[1]中华人民共和国安全生产法》第四十一条:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

[2] 中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;

[3]中华人民共和国安全生产法》第二十四条:矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

[4]中华人民共和国安全生产法》第二十七条:生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

[5]建设工程监理规范5.5.6:项目监理机构在实话监理过程中,发现工程存在安全事故隐患时,应签发监理通知单,要求施工单位整改;情况严重时,应签发工程暂停令,并及时报告建设单位,施工单位拒不整改或不停止施工时,项目监理机构应及时向有关主管部门报关监理报告

(三)事故性质

经调查认定,平乐县二塘镇“12·20”山体塌方是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故发生有责任的单位的行政处罚建议

1.大连星洲建设有限公司施工过程中,公司安全生产主体责任落实不到位隐患排查不到位,安全生产教育不到位,安全生产管理措施落实不到位,安全生产现场管理不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),对其进行行政处罚。

2.广西嘉华建设项目管理咨询有限公司,事发项目的监理单位,未正确履行监理职责,发现问题后,未及时采取正确监理措施,未能坚决发出暂停施工指令。对事故发生负有监理责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),对其进行行政处罚。

3.中元天纬集团有限公司,事发项目的总承包设计及工程项目管理单位,对该项目工程管理混乱,对事故负有管理责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),对其进行行政处罚。

(二)对事故有关责任人员的处罚建议

1.杨x,男,大连星洲建设有限公司在平乐县二塘镇锰矿区矿山地质环境保护与生态修复工程现场负责人,未按规定履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度;未按规定对本单位从业人员进行安全生产教育和培训,未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案;不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),对其进行行政处罚。

2.蒋x,广西嘉华建设项目管理咨询有限公司专业监理工程师,平乐县二塘锰矿区矿山生态修复工程项目总监代表,事发当天现场监理员,在发现安全隐患后,未及时采取监理措施,未能坚决发出暂停施工指令。对事故发生负有监理责任,建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),对其进行行政处罚。

(三)其他责任单位的处理建议

1.县自然资源局虽对项目开展了检查,有记录,但对施工企业检查管理督促不到位,建议责成县自然资源局分别向平乐县人民政府和市自然资源局作出书面检查,并由县人民政府对其进行警示约谈。

2.二塘镇人民政府对项目开展了检查,有记录,但对施工企业检查督促不到位,建议责成二塘镇人民政府向平乐县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

各级党委、政府和有关部门要牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维,建立健全安全生产责任体系,加强组织领导,全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”,按照“三管三必须”的要求,明确安全生产职责,加强协调配合,形成监管合力。

严格落实安全生产主体责任,夯实安全生产基础。各类生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规,依法履行安全生产主体责任。建立健全安全生产管理制度和操作规程,加大安全投入,加强安全管理,提高安全保障能力。加强对从业人员的安全教育培训,提高其安全意识和操作技能,建立完善隐患排查治理制度,及时发现和消除安全隐患。

加强项目建设安全管理,强化风险管控意识。监理公司要对项目建设和管理要充分考虑安全因素,加强对项目监督、建设、施工等各个环节的安全风险评估和管控。加强对项目基础设施、建筑物、地下空间等的安全管理,及时发现和处置安全隐患。

加强应急处置工作。各有关单位要全面提升应急管理能力和应急管理体系建设,建立完善应急预案,加强应急演练,提高应急响应速度和处置能力。加强应急救援队伍建设,提高救援人员的专业素质和装备水平。建立健全应急物资储备和保障机制,确保应急物资及时供应。

业主单位和施工企业要加强事故隐患排查治理和举报查处工作,切实做到全过程闭环管理,要建立完善事故隐患排查治理制度,加强对各类生产经营单位的隐患排查治理工作的监督检查。建立健全隐患举报奖励制度,鼓励企业员工举报安全隐患。对企业员工举报的隐患,要及时进行核查和处理,并将处理结果反馈举报人。加强对隐患整改情况的跟踪复查,确保隐患整改到位,实现全过程闭环管理。

附件:1.平乐县二塘镇新塘榨自然村“12.20”泥土坍塌事件专家调查报告

     2.平乐县二塘镇新塘榨自然村“12.20”泥土坍塌事件专家意见

     3.2024年2月至8月平乐逐月降水量(毫米)及距平百分率

平乐县二塘镇“12·20”山体塌方

一般事故调查组

2025年4月30日